Die Gesprächspartner
Prof. Dr. Patrick Da-Cruz ist Professor für Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement an der Fakultät Gesundheitsmanagement der Hochschule Neu-Ulm (HNU) sowie wissenschaftlicher Leiter des MBA-Programms Führung und Management im Gesundheitswesen.
Vor seiner Tätigkeit an der HNU war Herr Da-Cruz bei namhaften Strategieberatungen im Bereich Pharma / Healthcare sowie in Führungsfunktionen in Unternehmen der Gesundheitswirtschaft im In- und Ausland tätig.
Hanno Wolfram war mehr als 20 Jahre in der Pharmaindustrie tätig, u.a. im Vertrieb, als Personalleiter, Geschäftsführer Schweiz und Area Manager Europa. Auf Basis dieser Erfahrung gründete er die Beratungsagentur Innov8 und begleitet hier seit 25 Jahren Beratungs-, Veränderungs- und Implementierungsprojekte in zahlreichen Ländern. Er ist Buchautor, Coach und Dozent an der HNU.
Was sehen Sie als Grund für die steigenden Kosten?
Hanno Wolfram: Unsere Reichsversicherungsverordnung ist mehr als 100 Jahre alt. Die aus heutiger Sicht zentrale Errungenschaft darin ist die Solidargemeinschaft. Dies bedeutet, dass jeder den gleichen Beitrag bezahlt, Gesunde wie Kranke, Alte wie Junge, Frauen wie Männer, Familien wie Singles. Wir haben es damit besser als viele andere Nationen. Nach unserem Verständnis des Begriffes ist dies eine „soziale“ Versicherung. Unsere gesetzliche Krankenversicherung schließt ca. 80 % der deutschen Bevölkerung ein. Der Rest ist privat- oder nicht versichert.
Ältere Menschen sind „naturgemäß“ häufiger krank. Damit steigen ebenso naturgemäß die Aufwendungen zur Gesunderhaltung und Gesundheitspflege. Je älter also eine Gesellschaft wird, desto höher wird der Aufwand für das Gesundheitswesen. Der Zusammenhang zwischen demografischem Wandel und einem teurer werdenden Gesundheitssystems ist zwingend. Dies ist eigentlich keine wirkliche Nachricht, sondern eher trivial. Dieser Sachverhalt wird aber wenig gewürdigt.
Welche Rolle spielen Patienten bei der Kostenentwicklung?
Hanno Wolfram: Auf der einen Seite wird die Inanspruchnahme der Gesundheitsdienstleister als „eher gratis“ wahrgenommen. Andere wollen vielleicht für das Geld, das sie einzahlen, auch etwas zurückhaben. In jedem Fall erscheint das Ausmaß der Nutzung des GKV-finanzierten Gesundheitssystems als ungewöhnlich. Wenn die Schweden etwa 2,4-mal im Jahr einen Arzt sehen, sitzen Deutsche etwa fünfmal so häufig im Wartezimmer. Unterschiede in der Morbidität sollte es keine geben. Ob die deutliche längere Lebenserwartung der Schweden mit der deutlich geringeren Inanspruchnahme ärztlicher Konsultationen zusammenhängt, überlasse ich dem Leser.
Wenn Hausärzte von Patienten berichten, die praktisch jede Woche in die Praxis kommen, stimmt dies mindestens nachdenklich. Gleiches gilt für viele Fachärzte, die sich mit rigiden Terminvorgaben ein Minimum an Zeit für jeden Patienten schaffen.
Hinzu kommt ein deutlich kostensteigerndes Verhalten von mehr als der Hälfte aller Patienten: die sog. Therapie-Non-Adhärenz. Studien gehen davon aus, dass etwa 20 % der verordneten Arzneimittelrezepte nicht einmal eingelöst werden. Wenn verordnete Medikamente eingenommen werden, dann von weniger als der Hälfte aller Patienten! Eine Mehrheit der Patienten beendet die Therapie chronischer Krankheiten innerhalb des ersten Jahres. Viele vergessen die Einnahme, andere beenden die Therapie bewusst.
Im Umkehrschluss muss dies bedeuten, dass bei etwa 50 % dieser Patienten der Gesamtaufwand für Diagnose und Behandlung, also die gesamten Kosten der Inanspruchnahme, nutzlos und sinnfrei sind. Ressourcen wie Zeit und Geld werden von den Patienten sinnlos gemacht und „aus dem Fenster geworfen.“ Das zentrale Therapieziel bei chronischen Erkrankungen ist die Verhütung der Verschlimmerung der Erkrankung. Dieses Ziel wird durch non-adhärente Patienten unerreichbar gemacht. Eine eigentlich traurige und sehr teure Nachricht.
Wie beeinflusst der medizinische Fortschritt die Kosten im Gesundheitssystem?
Hanno Wolfram: Der medizinische Fortschritt in der ambulanten Medizin betrifft im Wesentlichen die verfügbaren Arzneimittel. Dieser Fortschritt der letzten Jahre ist segensreich für Patienten, aber auch außerordentlich teuer. Betrachtet man die Rezepte mit einem Wert von über 1.000 Euro, verursachen sie etwa 47 % aller Arzneimittelkosten bei nur etwa 1,5 % der Verordnungen.
Im Unterschied dazu ist Deutschland bei den mehrheitlich verordneten chemischen Arzneimitteln inzwischen zu einem Billigpreisland geworden. Durch politisch reduzierte Arzneimittelpreise sind etwa 80 % aller Verordnungen heute Generika. Die Preise, die die gesetzlichen Krankenversicherungen für diese Generika bezahlen, sind in der Regel die niedrigsten in Europa.
Welcher Bereich verursacht die höchsten Kosten im Gesundheitssystem?
Hanno Wolfram: Die Krankenhausbehandlung kostet in Deutschland ca. 102 Milliarden Euro. Das sind etwa gut 30 % aller Leistungsausgaben der GKV. Arzneimittel kosten nur rund 55 Milliarden Euro. Dies sind etwa 17 % aller Ausgaben und ähnlich viel oder wenig wie die Ausgaben für die ambulante Behandlung.
Die besondere Situation der Krankenhäuser ist ein intensives Thema in der öffentlichen und medialen Wahrnehmung. Seit dem 1. Januar 2025 ist das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz in Kraft. Es soll die Ausgaben für den stationären Sektor stabilisieren und die Qualität der Behandlungen steigern. Die wichtigsten Treiber sind dabei die Spezialisierung und die Anpassung von Strukturen und Anzahl.
Nur selten wird dabei berichtet, dass kein anderes Land in Europa so viele Krankenhausbetten vorhält wie Deutschland. Schweden hat pro 1.000 Einwohner lt. OECD nur etwa ein Viertel davon. Wir leisten uns statistisch 7,7, die Schweden lediglich 1,9 Betten pro 1.000 Einwohner.
Welche Maßnahmen könnte helfen, die Kosten im Gesundheitssystem zu senken?
Hanno Wolfram: Dass wir uns in jedem Bundesland eine eigene Struktur und hinzu noch den AOK-Bundesverband leisten wollen, ist kostenintensiv und vielleicht unnötig. Der Anteil der Verwaltungskosten beträgt nur etwa 4,5 % an den Ausgaben. Damit bietet dieses Thema einen zwar wohlfeilen Grund zur Diskussion, aber keinen wirksamen Hebel für die Eindämmung überbordender Ausgaben.
Die Zahlen sind eindeutig: Die Hauptlast der Kostenreduktion muss im Krankenhaussektor liegen. Wenn es mit der Umsetzung der aktuellen Gesetze gelingt, mit geringeren Kosten mehr Qualität zu liefern, sollte es auch gelingen, die Ausgaben der GKV und damit die Beiträge zu stabilisieren. Es sieht jedenfalls so aus, als gäbe es in diesem Feld viel Luft nach oben.
Es gibt regulatorischen Spielraum für den ambulanten Sektor. Das Jahresrezept oder die „Nachverordnung“ von Arzneimitteln durch Apotheker führte für chronisch Kranke wahrscheinlich zu einer Reduktion von Arztkonsultationen. Vielleicht könnte beim „Hausapotheker“ auch die Therapie-Adhärenz effizienter als bisher unterstützt werden. Für Patienten und Ärzte stecken jedenfalls deutliche Zeit- und Komfortgewinne in solchen Ansätzen.
Der schwierigere, aber nicht weniger wichtige Ansatz liegt bei den Patienten: die hohe Inanspruchnahme, die nachlässige Mitwirkung bei Behandlungen und die fehlende Gesundheitskompetenz sind für mich die wichtigsten Themen.
Bei der Vermittlung von Behandlungs- und anderen Kosten an Patienten kann schnell etwas geschehen. Patienten müssen lernen und wissen, was und womit sie welche Kosten verursachen. Es muss sich herumsprechen, dass die Solidargemeinschaft aller Versicherten im Ernstfall gerne und umfassend hilft. Bei Bagatellen und vorübergehenden Befindlichkeitsstörungen sollte die Ausnutzung des Systems aber ein schlechtes Gewissen verursachen.
Ob es möglich ist, die Gesundheitskompetenz bei Patienten und Gesunden zu fördern, wäre ebenfalls einen Versuch wert. Vielleicht kann es auch dadurch zu einer verbesserten Resilienz bei kleineren Gesundheitsproblemen durch die Wiederbelebung wirksamer Hausmittel kommen.
Vielen Dank für das Gespräch!
Die in den Interviews dargestellten Inhalte und Aussagen spiegeln die Perspektive der Gesprächspartner wider und entsprechen nicht notwendigerweise der Position der Redaktion.
